Blank page

Привет 🌿

Важно отвечать честно и спокойно, без критики к себе. Здесь нет правильных или неправильных ответов. Наша работа будет строиться не на жестких ограничениях, а на устойчивых изменениях, заботе о теле, энергии и эмоциональном благополучии.

1. Базовая информация

Расскажи основные данные о себе и своем графике.

Имя и фамилия *

Возраст *

Рост

Вес

Страна / город проживания *

Чем ты занимаешься?

Как выглядит твой рабочий график? *

Семейное положение *

в отношениях замужем не в отношениях другое

Есть ли дети? *

да нет

2. Твой запрос и цели

Опиши, с чем ты приходишь и какой результат хочешь получить.

Что привело тебя в сопровождение сейчас? *

Что беспокоит больше всего? *

Какие изменения тебе хотелось бы получить?

Как ты хочешь чувствовать себя через 3 месяца?

Что уже пробовала раньше?

Что мешало удерживать результат?

3. Питание и отношения с едой

Опиши текущую систему питания и моменты, которые вызывают напряжение.

Как бы ты описала свои отношения с едой сейчас? *

Есть ли:

переедания хаотичное питание пропуски приемов пищи постоянные мысли о еде чувство вины после еды страх «неправильной» еды эмоциональное переедание ночные перекусы жесткий контроль питания

Были ли в прошлом диеты? *

да нет

Если да — какие?

Есть ли продукты, которых ты боишься или стараешься избегать?

В какие моменты чаще всего возникают переедания или тяга к еде?

Другое:

Насколько ты чувствуешь контакт с голодом и сытостью? *

1 — совсем не чувствую 10 — хорошо понимаю сигналы тела

4. Wellness & Lifestyle

Оцени состояние по шкале от 1 до 10.

Уровень энергии *

Качество сна *

Уровень стресса *

Эмоциональное состояние *

Уровень восстановления *

Баланс работы и отдыха *

Удовлетворенность телом *

Забота о себе *

Насколько часто ты чувствуешь усталость? *

почти никогда иногда часто постоянно

Сколько часов сна в среднем у тебя сейчас?

Есть ли ощущение постоянного напряжения или перегрузки? *

да нет иногда

Что помогает тебе восстанавливаться?

5. Здоровье

Укажи важную информацию о самочувствии, диагнозах, препаратах и анализах.

Есть ли хронические заболевания?

Есть ли диагнозы, связанные с ЖКТ, гормонами или обменом веществ?

Есть ли сейчас жалобы?

Другое:

Регулярный ли цикл? *

да нет есть нарушения

Есть ли выраженный ПМС? *

да нет

Принимаешь ли ты:

лекарства БАДы гормональные препараты

Какие?

Есть ли свежие анализы? *

да нет

6. Привычки и образ жизни

Расскажи о сне, активности, поддержке и текущем режиме.

Во сколько ты обычно ложишься спать?

Во сколько просыпаешься?

Есть ли регулярная физическая активность? *

да нет периодически

Какая?

Сколько времени в день уходит на себя и отдых?

Есть ли поддержка со стороны близких? *

да нет частично

Как ты обычно реагируешь на стресс?

Что чаще всего мешает заботиться о себе?

Как ты оцениваешь свою дисциплину сейчас? *

Как ты оцениваешь свою мотивацию сейчас? *

7. Эмоциональное состояние

Отметь, что сейчас влияет на состояние и ресурс.

Есть ли ощущение:

тревоги эмоционального истощения постоянной самокритики давления на себя чувства вины сложностей с отдыхом эмоциональных качелей

Как ты обычно разговариваешь с собой в сложные моменты?

Что сейчас особенно забирает твой ресурс?

Что помогает чувствовать себя лучше?

8. Готовность к изменениям

Финальный блок о мотивации, ожиданиях и формате поддержки.

Почему для тебя важно начать изменения именно сейчас? *

Что будет самым ценным результатом нашей работы? *

Что тебе важно получать от сопровождения?

Другое:

Есть ли что-то, что тебе важно рассказать заранее?

Анкета перед стартом личного сопровождения

Привет 🌿

1. Базовая информация

2. Твой запрос и цели

3. Питание и отношения с едой

4. Wellness & Lifestyle

5. Здоровье

6. Привычки и образ жизни

7. Эмоциональное состояние

8. Готовность к изменениям

Спасибо 🌿